一、参保范围

    我市各机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职工，各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业和外商投资企业等）及其职工，本市户籍的灵活就业人员。

二、参保登记

1、单位参保登记

    职工基本医疗保险应同时参加门诊、住院医疗统筹、大病医疗救助和大病保险，其中各类企业、差额拨款事业单位、自收自支事业单位、社会团体及民办非企业单位参加职工基本医疗保险；国家机关及全额拨款事业单位在参加职工医疗保险前提下同时参加公务员医疗补助。

2、个人参保登记

    灵活就业人员参保时不得重复参保，也不可重复享受医疗待遇。如已参加乐清市职工基本医疗保险，不得再参加城乡居民医保。

三、职工基本医疗保险费缴纳标准

1、用人单位以本单位全部职工缴费工资之和为基数，住院统筹按3％的比例、门诊统筹按2.5％的比例提取基本医疗保险费，按月向地税部门缴纳，用于建立统筹基金；

2、职工个人以上年度全省职工月平均工资2％缴纳门诊统筹基金，并由用人单位代扣代缴；

3、灵活就业人员以上年度全省职工月平均工资为缴费基数，住院医疗统筹月缴费为3％、门诊医疗统筹月缴费为4.5％。

4、在职职工和退休（退职）人员分别以每人每月5元和1元的标准缴纳大病医疗救助基金；

5、在职职工和退休（退职）人员都按每人每月1.5元的标准缴纳大病保险费。

四、医疗保险证历领取

1、用人单位：申报后由单位经办人员携带参保人员名单（加盖公章）和2寸彩照统一到市医保中心领取医疗保险专用证历。

2、灵活就业人员：参保缴费后凭身份证和近期2寸彩照张直接到市医保中心领取医疗保险专用证历。

五、享受待遇时间

    住院待遇必须连续足额缴纳基本医疗费满6个月后，方可享受住院统筹待遇；门诊待遇缴费当月即可享受门诊统等待遇。

六、待遇享受

    基本医疗保险的用药范围和服务项目根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》。

1、住院待遇：

（1）住院起付标准（由个人自负）：一级定点医疗机构200元；二级定点医疗机构300元；三级定点医疗机构600元；

（2）住院统筹基金支付：起付标准以上至住院统筹封顶线367200元（含），在职人员和退休人员基金分别支付90％和95％，个人分别自负10%和5%；

（3）大病医疗救助基金支付：超住院统筹封顶线后至大病医疗救助最高限额15万元内的部分，在职人员和退休人员基金都按90％支付，个人自负10%。

2、普通门诊待遇：

    在医疗保险年度内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，直接通过社会保障卡刷卡记账，并先从个人当年账户支出，当年个人账户支付完毕后其自负费用超过门诊起付标准则再由门诊统筹基金按规定支付：

（1）设立门诊统筹基金起付标准：在职人员600元，退休人员400元。

（2）起付标准（含）以下部分，由参保人自负（须在定点医疗机构刷卡累计自负部分）；

（3）起付标准以上部分至最高限额10000元（含）以下部分，按不同医疗机构级别比例报销：①在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；②在二级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%；③在一级及相应医疗机构就医的或定点零售药店购药，门诊统筹基金支付90%，个人自负10%；④市内基层社区卫生服务中心就医的，门诊统筹基金支付95%，个人自负5%。

（4）年度内医疗费用超过最高限额10000元的部分，门诊统等基金不予支付。

七、大病保险制度

    一个医保年度内，参加大病医疗保险人员因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，按照基本医疗保险和职工大病医疗救助报销后参保人个人累计负担的符合医保费用、在定点医疗机构或者凭外配处方到大病保险定点药店购买浙江省纳入大病保险支付范围的特殊药品费用超过起付线3．26万元的费用，报销比例如下：

1、高于起付标准且低于起付标准5倍（含）部分，大病保险基金报销比例为60％；高于起付标准5倍且低于起付标准10倍（含）部分，大病保险基金报销比例为70％。

2、参保人员首次使用纳入浙江省大病保险支付范围的特殊药品使用前须到乐清市人民医院或市医保中心办理核准登记备案手续。

八、个人帐户资金的主要用途

    参保人员当年个人帐户资金只能用于符合医保规定的门（急）诊医疗费用和购药费，历年个人帐户资金可用于门（急）诊医疗费用、购药费和住院费用中原个人自理、自付、自费部分，历年个人帐户结余资金2000元以上可以绑定支付本人配偶、子女、父母在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自理、自付、自费的门诊药品和门诊医疗服务项目费用。当年个人帐户有结余的，可结转下一年继续使用并按规定结息。

九、哪些费用不属于门诊统基金支付范围

1、未经批准在非门诊定点医疗机构发生的非急诊医疗费；2、住院期间发生的门诊医疗费；3、其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。

十、特殊病种门诊范围（享受住院待遇）

1、各种恶性肿瘤的治疗 ；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、慢性肾功能衰竭的腹透、血透；

4、系统性红斑狼疮；

5、再生障碍性贫血；

6、血友病；

7、精神分裂症治疗；

8、重症情感性精神障碍治疗。

十一、转外就医

1、参保人员确因病情需要到温州市外（省内“一卡通”联网医疗机构除外）诊治的，须由二级及以上定点医疗机构开具转诊证明，报医院医保办或市医保中心登记备案核准；

2、转诊遵循转上不转下的原则，全国联网（http://si.12333.gov.cn）

3、经备案转诊（或因紧急情况）到省外的，住院和门诊医疗费用需自理5%。

4、未经备案转诊（紧急情况除外）到省外的，住院和门诊医疗费用需自理10%。

十二、异地安置就医

    常驻外地工作或者退休需异地安置1年以上的参保人员，由本人向医保经办机构提出异地安置申请，经医保经办机构登记备案后，可选择3家当地基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医机构。

注意事项：

    异地安置登记后即刻生效，一年后方可撤销或申请变更定点医疗机构。

十三、对弄虚作假的参保人员怎样处理？

    参保人员以弄虚作假或非法手段，转借社会保障市民卡的，以及伪造、涂改处方、费用单据等虚报冒用医疗保险基金的，经医保经办机构调查、核实后，对金额较小、情节轻微的，由医保经办机构追回有关当事人违反医保规定的款项，并通报参保人所在单位；金额较大，情节严重的依法移交公安部门追究刑事责任。

温馨提示：

✎ 参保人员到门诊定点医疗机构就医，人、证、卡必须相符。

✎ 所有符合医保政策范围的门诊医疗费用，必须通过刷社会保障卡，医保基金才予支付。

✎ 自己负担的起付标准部分，也必须刷社会保障卡，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，才可以累计计算，否则发生的医疗资用不予报销。

乐清市2018年度职工基本医疗保险待遇简明表

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